Типы и причины, симптомы и диагностика, лечение перелома шейки плеча

Перелом шейки плеча представляет собой нарушение целости структуры плечевой кости в той ей части, которая называется шейкой. Он является довольно часто встречающимся повреждением независимо от возраста и пола. Однако, всё же чаще наблюдается у женщин преклонных лет. Лечение чаще консервативное, но при опасном развитии осложнений, смещении фрагментов или невозможности их сопоставления закрытой репозицией необходима операция.

Анатомия

Плечевая кость, являющаяся длинной трубчатой, как и все они имеет диафиз (или среднюю часть) и два эпифиза (верхний и нижний). Проксимальный, или верхний эпифиз плечевой кости является имеющей шарообразную форму суставной головкой. Ниже головки имеется сужение, являющееся анатомической шейкой плеча. Под ней имеются два бугорка, являющиеся областью прикрепления мышечных сухожилий, соответственно называющиеся большим и малым. Сразу под ними и над местом, где к плечу прикрепляется большая грудная мышца, расположена условно выделяемая граница верхнего эпифиза и диафизов плечевой кости. Эта условная граница именуется хирургической шейкой. Выделяют её потому, что перелом хирургической шейки плеча происходит гораздо чаще переломов в области анатомической. Поскольку нижний край суставной капсулы прикреплён к плечевой кости над этими бугорками, перелом хирургической шейки считается внесуставной травмой.

Типы переломов

Деление на переломы хирургической и анатомической шеек плечевой кости не отражает механизма получения травмы и не влияет на выбор тактики лечебных мероприятий. Лечение зависит от отличающихся вследствие различного механизма получения травмы типов таких переломов.
Поэтому в зависимости от расположения фрагментов плечевой кости  различают:

  • абдукционный (отводящий) перелом;
  • аддукционный (приводящий) перелом;
  • компрессионный (вколоченный) переломы.

Абдукционные — это, как правило, следствие падений на отведенную конечность, когда в результате одномоментного действия двух разнонаправленных сил дистальная часть плечевой кости уходит кнутри, а верхний фрагмент разворачивается своей латеральной частью также кнутри, но отклоняясь одновременно книзу и вперёд. При таких травмах плечевой кости между отломками угол открывается кнаружи.

Аддукционные — результат падений на прижатую, то есть приведённую к грудной клетке, руку. В результате большей подвижности нижних ребер нижний фрагмент плечевой кости совершает приведение, а верхний её конец остаётся практически неподвижным. В итоге образуется рычаг, ломающий хирургическую шейку плечевой кости. Центральный фрагмент при этом отходит вперёд и кнаружи, а дистальный, также отклоняясь в латеральную сторону, уходит при этом кверху. Образующийся при этом угол открыт внутрь.

Компрессионные переломы являются либо следствием падения на выпрямленную руку, либо прямого удара по плечевой кости, когда образования рычага не происходит. При таких механизмах получения травмы смещений отломков либо вообще нет, либо оно незначительное, поэтому лечение таких переломов всегда консервативное.

Причины

Основной причиной переломов шейки плеча является травма. Однако, как было сказано выше, у пожилых женщин такие переломы происходят чаще. Это обусловлено развивающимся у них остеопорозом, при котором уменьшается число костных балок, истончается наружная стенка костей, а также увеличивается размер костномозгового канала. Лечение в этих случаях обязательно должно включать в себя меры, направленные на борьбу с остеопорозом.

Симптоматика и диагностика

При компрессионных переломах без смещения пациентов беспокоят умеренные локальные боли, несколько усиливающиеся при движениях. При визуальном осмотре область сустава бывает умеренно отечной. Активные движения хотя и ограничены в объёме из-за болезненности, но возможны. Пальпация травмированной области усиливает боль.

Переломы со смещением проявляются ярче. Контуры сустава отчётливо деформируются, нарушается и ось плеча. Активные движения полностью невозможны, а объём пассивных значительно ограничен. Вращение плечевой кости не вызывает перемещения вместе с костью её головки. Пальпация и осевая нагрузка провоцируют резкое усиление местной болезненности.

В редких случаях сместившимися отломками может сдавливаться сосудисто-нервный пучок, это проявляется появлением посинения руки из-за возникающего нарушения оттока крови по плечевой вене, её отечностью и гиперестезиями. В таких случаях лечение должно проводиться с привлечением специалиста по сосудистой хирургии, а неблагоприятные последствия развиваются чаще.

Для уточнения диагноза обычно достаточно рентгенографии плеча, в аксиальной и прямой проекциях. Если же характер повреждения вызывает сомнения, делаются КТ или МРТ сустава.
Также при обследовании необходимо помнить о возможности повреждения ветвей подкрыльцового нерва, проходящих по заднему краю плечевой кости. Это повреждение способно вызвать парез дельтовидной мышцы, сочетающийся с утратой чувствительности кожного покрова по латеральной поверхности плеча в проксимальной его трети. Это вызывает свисание конечности с перерастяжением нервных окончаний и мышечных волокон, осложняющих лечение и реабилитацию. При таких осложнениях лечение проводится совместно с нейрохирургом.

Тактика лечения

Поскольку такая травма редко вызывает опасные осложнения, при оказании травмированным первой помощи обычно достаточно иммобилизации поврежденной руки и обезболивания. Затем пострадавшего необходимо транспортировать до стационара в положении сидя.

При вколоченных переломах вправление не требуется. После обезболивания и накладывания на 6 недель фиксирующей повязки неблагоприятные последствия, как правило, не развиваются. В случае развития лёгкой постиммобилизационной контрактуры объём движений быстро восстанавливается после курса лечебной физкультуры и физиотерапии.
В остальных случаях лечение после первой помощи начинают с закрытого вправления. В случае достаточной репозиции в дальнейшем необходимы иммобилизация конечности до двух месяцев и достаточное обезболивание.

При значительном смещении, опасном развитием осложнений, или неудачной репозиции необходимо хирургическое лечение. Взрослым после открытой репозиции обычно выполняется остеосинтез пластиной, а детям по возможности выполняют фиксацию спицами.

В послеоперационном периоде уже с третьего дня начинают реабилитационное лечение с выполнения движений пальцами, а затем подключают и другие суставы. В реабилитационном периоде также показаны физиотерапевтическое лечение и массаж.

При полном раздроблении головки плеча, что бывает крайне редко, или её асептическом некрозе, требуется эндопротезирование сустава.
При выявлении сосудистых или неврологических осложнений лечение и реабилитация, как уже сказано выше, проводится совместно со специалистами соответствующих профилей.
Прогноз при таких переломах обычно благоприятный, функция плечевого сустава в большинстве случаев восстанавливается полностью.